两年前，有关丙肝药物暴利的新闻甚嚣尘上。吉利德公司(GileadScienceInc)将能够治愈丙型肝炎的新药Harvoni(Sofosbuvir/Ledipasvir)的起始定价定为8.4万美元，远远超出了包括政府以及保险公司在内的支付方的心理价位，也与公众的预期相差甚远。美国的自由媒体自然不会放过这样的新闻题材，一时间，制药行业被描述成依赖和滥用专利条款坐享暴利的利益集团，不顾病人的过高定价也成为众矢之的。要理解为什么此次针对丙肝药物引起如此巨大的风波，而同样定价高昂的抗肿瘤药物、抗风湿药物以及孤儿药物却可以引起较少的关注，则要从丙肝的特殊性说起。
同人们熟知的乙肝一样，丙肝也是一种病毒性肝炎。据世界卫生组织统计，全球约有1.3亿~1.5亿人感染丙肝，如果不进行任何治疗干预，大约三分之一的病人会逐渐进展到肝硬化。丙肝引起的慢性炎症反应会在相当一部分病人中诱发肝癌。
丙肝的传播方式类似于艾滋病和乙肝，主要是通过血液、不安全性行为以及母婴传播。因为历史的原因，美国出生在1945-1965年的二战后“婴儿潮”人群中存在大量的丙肝感染者。流行病学证据显示，婴儿潮人群感染丙肝的几率大约是其他成年人群的5倍，而每4个丙肝感染者，就有3个出生于1945-1965年。婴儿潮人群目前正在以每天1万人的速度退休，随着这些人逐渐步入老年，由于丙肝感染比较隐匿，许多人尚不知自己感染丙肝病毒。一旦肝硬化或者肝细胞癌爆发，将会对社会和家庭造成相当大的经济负担。
吉利德公司的创新性药品因此显得尤为突出。首先，Harvoni是纯口服药物，患者不再需要接受干扰素的注射治疗;其次，该药的副作用极小，大部分患者都能够耐受。与之相对的是，有一半的丙肝病人因为害怕治疗副作用拒绝开始治疗，在开始接受干扰素治疗的患者当中，有超过16%的患者因为副作用过大而终止;最后，亦是最重要的一点，与主流艾滋病、乙肝药物不同，吉利德的口服新药不仅仅是控制病情，而是在超过95%的患者当中彻底治愈丙肝病毒，且疗程可以短至3个月。
难题1 无法持续获得收益
毫无疑问，以索非布韦为代表的口服丙肝药物绝对是突破性的创新药，但是这些治愈性药物对制药公司来说却存在巨大的经济学定价困境。公司的首要目的自然是为股东们创造价值，药品的直接销售收入历来是制药行业的主业。但是直接治愈的药品更像是一个“一锤子”买卖，断绝了药品生产企业通过提供技术升级支持或者辅助治疗等方式多渠道获得更大收益的可能性。更为严重的是，因为丙型肝炎的发病率一直在下降，随着新发病例的减少和现有病人不断被治愈，病人总数呈总体递减的趋势。即使笔者不断地在电视上看到药企鼓励中老年人进行丙肝筛查的广告，估计有效病人人数还是会在可预见的未来不断下降。而且丙型肝炎具有这样的传染病特点：只要病人总数小于一定数目，那么每一个病例所能够感染的人数会小于1人，长此以往，丙肝就能够被消灭。
从这个角度看，吉利德的定价策略具有非常理性的成分。因为现阶段暂时无法就所有潜在消费者的支付能力区别定价，公司将价格定在现有病人所能承受的最高水平。待到一定时间后这个价格区间的病人都得到治疗，再将价格稍微下降，从金字塔的顶端不断下移，尽管损失了一部分因为定价利润，但是可以通过增加可负担的患者总数“以量换价”获得新的平衡。遗憾的是，过高定价带来了巨大的负面效应。因为在大多数社会，药品不是简单的普通商品，健康权更是一项基本人权，并不是可以仅仅通过数学模型界定和定量的。理想状态下的利润最大化模型，会因为不符合社会价值观和社会成员的期许而令药厂承受声望和实质收入的损失。
难题2 受益方和主要负担方的脱节
丙肝药品定价的第二个困境是药品受益者和出资方的成本收益不对称。因为丙型肝炎特殊的传播途径，美国的丙肝感染者集中在静脉吸毒者、性工作者和监狱在押人员等边缘人群。从绝对功利的角度讲，这部分人群几乎无法为社会创造足够的价值，说服政府和纳税人为他们支付巨额医疗账单。因为美国政府这几年大幅缩减公共医疗开支，许多政府支持的面向社会边缘人群的健康项目都遭到削减。在这样的大环境下，让联邦政府和各级地方政府拿出一大笔钱处理并不显得那么紧迫的丙肝议题，会遇到很大的政治阻力。事实上，各级掌管公共医疗开支的负责人奉行“以拖待变”的策略，一方面与药厂谈判，尽可能获得更低的价格或者更高的返利返点;一方面对丙肝新药的治疗处方增加重重障碍，比如将适用人群限制在已经出现肝硬化症状的较重人群。
因为奥巴马医疗的推行，保险公司不能再因为既往病史收取更高保险价格或者干脆拒绝承保，商业保险公司同样面对着丙肝药品的支出。与其他高价值药品不同，丙型肝炎感染人群极为巨大，如果不加限制地承保，会带来支付方无法负担的财务压力。其他的高价值药品，比如一些治疗先天性基因缺陷的药品，尽管单价远远高于丙肝药物，但是由于病人例数非常少，对保险公司预算的冲击反而不如丙肝药品那样大。
学术界反而对丙肝药品的定价相对宽容。因为药品的疗效是实实在在的，为这个革命性的疗法支付更高价格也是社会鼓励创新的应有之义。根据卫生经济学复杂的测算，吉利德公司的定价相对疗效并不算高得离谱，因为未经治疗的丙肝发展成为肝硬化和肝癌的几率很高，尽早治愈丙肝能够避免未来的医疗开支，但是这种情况只对英国、加拿大等奉行社会医疗保障的医疗系统才有意义。因为患者预计长期处于同一个保险体系当中，支付方有更大的动力用较小的短期财务压力换取被保险者长期的健康受益。与之相对，美国是一个遵循市场竞争的碎片化医疗体系，保险公司无法从这些投资当中获益。商业保险公司最不愿意看到的情况就是丙肝患者购买保障程度最高的保险计划，治愈肝炎后立即弃保。由于两者间的信息不对称，保险公司并不能制约患者“玩弄系统游戏规则”的投机行为，除了自认倒霉承担亏损以外并没有什么制约措施。因此，商业保险市场对这些丙肝药物进入受覆盖药品目录也是限制重重。
难题3 新进入者进一步摊薄利润
让吉利德公司头疼的不仅于此，丙肝市场是一个竞争极为激烈的领域，这两年来默沙东、艾伯维、以及百时美施贵宝公司纷纷开发出自己的丙肝全口服药品。艾伯维更是与吉利德打起了价格战，吉利德公司的丙肝药物收入在第二年便开始大幅度跳水。尽管吉利德与印度仿制药品企业签订了协议，避免了被强制仿制的命运，但是也意味着原研药企业基本放弃了对发展中国家的丙肝市场。
目前，成千上万的患者使用通过非正规渠道进入本国市场的印度仿制药品，这些药品价格可以低至不足7000元人民币，同样的价格如果换成吉利德公司的原研药，仅够一天的用量。以丙肝口服药品为代表的创新药许多尚未在发展中国家市场获批上市，从道义上支持这些患者的选择的同时，也应该看到如果制药公司的正当利益诉求受阻，会在相当长的时间内抑制工业界创新药品开发的意愿，最终造成非常严重的后果。
值得一提的是，耐药结核菌和耐药细菌的出现是当前公共卫生领域的一个重大问题。它的出现自然有抗生素滥用的原因，但是几十年来针对新型抗生素的投资减少从一定程度上加重了耐药细菌的产生速度。因为传染性疾病市场集中在缺乏购买力的发展中国家，跨国药企无心开发相关药品，有将近五十年的时间抗结核药品的开发陷于停滞。相比层出不穷的各种免疫单克隆抗体和其他大分子生物药，小分子药物的开发在许多领域已经陷入停顿。药厂们更倾向于开发技术壁垒更高，更难以被仿制的生物药。就在不久前，吉利德公司尽管面临股价跳水，依旧斥将近120亿美元巨资收购拥有CAR-T专利的Kate制药，不难看出当前医药圈的动向。
结语
丙型肝炎病毒被消灭当然是大家所希望看到的，但是随着丙肝病毒的消失，药厂也就陷入药品利润消失的窘境。一个投入了海量资金和人力，历经数年，三期临床试验研发了突破性新药，却可能无法让公司收回起始投资，这样的例子足以打消其他药企研发小分子创新药物的意愿。回想几十年前，抗艾滋病的逆转录药物因为定价过高饱受攻击，但是随着时间过去，如今艾滋病药物每日用药费用已经降到低于1美元，即使撒哈拉沙漠以南最不发达的国家也可以负担。假如在上世纪八九十年代，药厂缺乏足够的经济激励，我们可能永远不会获得这些艾滋病救命药物，更不会出现药品专利保护过期后人人享有人类科技进步成果的现实。
医疗政策制定者需要权衡短期财务压力与长期健康收益的矛盾，积极鼓励创新，相信历史会给出答案。