中文摘要:通过对门诊药房的发药差错进行分析,我们认为出现差错事故的原因主要是由发药流程存在缺陷造成的。因此,门诊药房对发药流程作了改进,对比如下所示:改进前:病人→发药人→病人改进后:病人→审方人→调配人→发药人→病人改进前的发药流程,第一,从审方到发药全由一人操作,连续发药时间一长,会出现反应迟缓,注意力不集中等现象,加上发药时又缺少复核,容易导致发药差错。特别是在取药高峰期,工作人员得不到片刻休息,排队取药的人又多,有时就不认真向病人交代清楚用法、用量,随便敷衍了事,致使部分病人误服、误用,不仅没起到治疗作用,而且加重了病情,所以不可轻视发药时的解说工作。 |